【在宅透析と穿刺】"新大陸上陸"!? 新しい穿刺部位開拓までの歩み

2013年8月、在宅血液透析(HHD)導入

2021年5月現在、約8年が経過。

"6連日血液透析"(週6回/3h ※㈰のみ4h)を行うようになって約5年。

で計算され

実際の代謝物除去量ではなく、時間と頻度だけで評価される

透析スケジュールに注目した適正透析の指標がありますが

この「HDP」の観点からは

頻回血液透析(Dairy Hemodialysis)は、非常に有効と言うことができる。

[su_box title="参考データ" style="soft" box_color="#31ff31"]

それぞれのHDPを算出してみると…

[/su_box]

一方で

頻回血液透析を行う上で、警戒すべきは

VA(バスキュラーアクセス)に関するリスク

です。頻回穿刺による

• 血管損傷
• 乱流の増加

が、増悪因子として関与していると考えられています。

頻回血液透析による大きな恩恵を享受する一方で

❝VAの荒廃❞というリスクを抱える私にとって

「新しい穿刺部位の開拓」は、ある意味必須なわけです。

今回は、直近の"新大陸上陸作戦"について

そこに至る経緯から

実際の穿刺、そしてその後について

ご紹介して参ります。

【在宅透析と穿刺】"新大陸上陸"!? 新しい穿刺部位開拓までの歩み

キッカケ

現在

月に2~3カ月に1回の頻度で

HHD外来とは別に"シャント外来"に通っております。

"シャント外来"というと、何やら特別なことに思われるかもしれませんが

2002年末に先行的生体腎移植手術を行った私にとっては、自然な流れ。つまり

腎移植手術時の主治医に、現在も"お世話になっている"(診ていただいている)ということ。

その主治医とはもう、20数年来の"お付き合い"

全幅の信頼を寄せる医師ですので、外来時は

シャント肢の状態を診て頂くにとどまらず

さながら"メンタルカウンセリング"が如く

様々な悩みを打ち明け、相談させて頂いております。

さて

当該"シャント外来"にて、ここ1~2年前頃から

「(穿刺のし過ぎで)この辺は、もう刺さない方がいいかもね」

という領域が、いくつか生じてきた。

一方で

「この辺りなら、刺せるんじゃないかな？」

といった"新大陸"の提示も頂いておりました。

ただ

"他者穿刺"(透析施設スタッフが患者のシャント肢を穿刺すること)にはEASYな場所でも

"自己穿刺"の立場からは「NOT EASY」な場所が殆ど…

他者穿刺と自己穿刺との差異については、下記ブログをご参照頂きたいのですが

【在宅透析と自己穿刺】自己穿刺を行う者だけが感じるであろう 「自己穿刺特有の難しさ」

いざ刺す！となると、やはり尻込みしてしまうのです。

とはいえ、いつまでも先延ばしするわけにもいきません。

意を決して"新大陸へ上陸"するわけです。

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初穿刺、そして成功

さて、いよいよ初穿刺💉

まず場所ですが…

[su_note note_color="#feaaad"]

返血側脱血部位

上腕の、ほぼ肩口の辺り

[/su_note]

自己穿刺をする上で困難な点は、主に2つ。

• 駆血
• 穿刺部位と"目"との距離感

駆血

まず前提として

施設血液透析スタッフの方々が使用される駆血帯と

私が使用しているものとの違いがある。

おそらく、施設血液透析スタッフの方々が使用される駆血帯は、これ？

（画像転用元：infirmiereアンファミエ）

一方、私が使用しているタイプは、これ

（画像転用元：infirmiereアンファミエ）

一見して明らかなのは、駆血の際の圧力のかかり方。

ゴム管のような形状の駆血帯に比べて

私が使用する駆血"ベルト"は「面」で圧力がかかるので

その力がやや分散する（ように感じる）。

上腕のほぼ肩口付近に穿刺するとなると

駆血帯（駆血ベルト）は、脇の下を潜らせることになる。

これは実際にやってみて頂かないと分かりずらいと思うのですが…

駆血"ベルト"では、十分な駆血ができずらい。

"できずらい"というのは、（私にとっては）

血管を十分に隆起させることができない、ということです。

穿刺をする上で

血管が十分隆起し、一定の"張り"があることは重要（少なくとも私にとっては）。

この点、やや不安が残る。

穿刺部位と"目"との距離感

穿刺部位が"中枢"に近づけば近づくほど

必然的に、自己穿刺者の「目」の位置との距離は近くなる。

この感覚は「他者穿刺」では、ないでしょう。

穿刺目標との距離が近いこと、本来は良いことなんでしょうが

"近すぎる"というのも、自己穿刺する上では、結構厄介なんですよ💦

いよいよ穿刺、結果は…

一発で、仕留めてやりましたよ！！

血管の隆起・張り具合は、確かに不十分でしたが

そこは「在宅血液透析導入8年」で培った技術でカバー😄

ただ、一つ厄介な問題が…

通常（私の場合）穿刺から血液回路接続までの順序は…

1. 脱血側穿刺
2. 返血側穿刺
3. 返血側血液回路接続
4. 脱血側血液回路接続

今回、"新大陸上陸"ということで

穿刺の成功確率は低いと予想してまして。仮に

通常通り「脱血側」穿刺を行った後「返血側」穿刺を行って

もし"新大陸"「返血側」穿刺が失敗したら、どうでしょう？

当然、針は抜きます。

内筒(金属針)は血管をとらえていた場合などは、止血は十分行わなければいけません。

"脱血側に針が刺さった状態で"…

これは（これまで何度か経験しておりますが）あまり気持ちのいいものではありません。

そこで

1. 「返血側」穿刺
2. 「脱血側」穿刺

といきたいところですが。

これはこれで、少々厄介な問題がございます。

「返血側」穿刺→「脱血側」穿刺を行った"後に"

「返血側」血液回路接続を行う→「脱血側」血液回路接続、そして血液ポンプを回す…

そうすると、往々にして「静脈圧」がかなり高い値で推移します(※経験上)。

透析開始30分～1時間、ヘパリン（抗凝固剤）が体内に浸透しても

なかなか「静脈圧」は高値のままのケースが多い。

その原因は（※私の推測の域を出ませんが）

「返血側」穿刺→「脱血側」穿刺、そして「返血側」血液回路接続

この"「返血側」穿刺→「脱血側」穿刺"の間に

「返血側」カニューラ先端に"血栓"が形成されてしまう。

針先の血栓って、いとも簡単にできちゃうんですね（※私の推測の域を出ませんが）

結果、透析開始から、その血栓が邪魔をし「静脈圧」が高値となるのではないか。

対処方法は、シリンジを使い、当該血栓を「キュッと」吸い取ってあげれば解決するのですが

当然

• 一旦血液ポンプは止めなければいけないし
• クランピングチューブ及び血液回路の一部に鉗子をかけ
• クランピングチューブと血液回路との接続を解除し
• クランピングチューブにシリンジを接続し、血栓を除去…

嗚呼～面倒くさい…（これ、言っちゃだめなんですけど💦）

したがって、どうしたか。

1. 「返血側」穿刺
2. 「返血側」血液回路接続
3. 「脱血側」穿刺
4. 「脱血側」血液回路接続

としました。

「返血側」穿刺直後に血液回路を接続してしまえば

接続の瞬間、一定量の生理食塩水が針先を通って血管内に流れ込みます。

このことで、いくらか血栓形成を抑えられるわけです。

ただ、ただ…最後にもう一つ問題が…

脱血側穿刺する際、「どこでどう駆血するか」ということ。

勿論、「返血側」穿刺部位と「脱血側」穿刺部位との間に駆血するわけですが。

この時は、肘関節付近に穿刺するつもりでしたので

「返血側」穿刺部位との距離は、十分あるとは言い難い。加えて

先にご紹介した私の使用する駆血ベルトは、「ベルト」の名の通り約3㎝程の幅はあります。

（※今考えれば、前腕で脱血側穿刺すれば、それほど問題なかったですね💦）

既に「返血側」穿刺部位にはカニューラが留置されておりますので

あまり強く駆血したくない（※個人的に）。

幸い、私の肘関節付近の血管は、僅かな駆血圧力で血管が十分隆起するので

この時は、さほど支障なく穿刺することができました。

補足情報

穿刺後に心配された「静脈圧」でしたが

逆に、非常に落ち着いていた（むしろ低め）。

外来時「ここは血管真っ直ぐだし」との言葉を裏付ける結果となりました。

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初穿刺後（初穿刺痕）

「新規開拓」無事成功。

"この場所"に💉打てるようになったことは、大きい。

今回の穿刺部位から前後約2㎝の領域で穿刺可能と(私個人的には)考えています。

これにより

「もう、ここは刺さない方がよい」といった領域は勿論

近年、頻回に刺している領域を「休ませる」ことができる。

「明後日(非透析日㈯を挟んだ日曜日）も、ここに刺そう😊」

しかし、しばらくは"お休み"しないといけないようです。

下記画像、ご覧ください。

穿刺後2日経過した日曜日夜(透析直前)の"新大陸"の様子です。

明らかな内出血が見られます。

穿刺の瞬間、透析開始直後、そして透析中…

痛みらしい痛みは、特になし(※穿刺時に感じる"いつもの"痛みはもちろんありますが)。

透析中、穿刺部周辺の"腫れ"も見られませんでしたので

「漏れている」との実感は、ありませんでした。

が、穿刺3日後

穿刺4日後

穿刺5日後

内出血の面積は拡がりを見せ、青紫の色も濃くなっている様子が分かると思います。

Twitterで相互フォローさせて頂いてる"KOTARO"医師からは

「ちょっと漏れたんでしょうね」

とのツイートを頂きました。

初穿刺したときに起きるやつですね！
針が刺さった瞬間にちょっと漏れたんでしょうね

— KOTARO (@KotaroSuemitsu) May 10, 2021

見慣れない方からすると、非常にインパクトある状態かと思いますが

私自身は先行的生体腎移植、術前に動脈穿刺でHD

その際に前腕"全方位的に"内出血した経験がございますので

それに比べたら"可愛い"もんです。

繰り返しになりますが、痛みは全くありません。

内出血の拡がり/色の濃さは、穿刺後6日で"下げ止まった"様子ですので

日柄で徐々に吸収されていくことでしょう。

まあ、いずれにせよ、当該領域への穿刺は、しばらくお預けですね。

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まとめ

新たな穿刺部位を"開拓"するというのは

心身両面において、簡単なことではないと感じております。

医療者の方々からすればEASYでも

自己穿刺する立場からは「そこはちょっと…」という領域は、多くあります。

在宅血液透析の自己穿刺において

決して多くはない穿刺可能領域の中から「ここ！」と

最終的に"ターゲット"を決めるのは患者自身。

他者穿刺と自己穿刺では、条件は全くことなる。

自己穿刺特有の難しさを理解しているのは、患者本人だと、私は思ってます。

現在のシャント肢血管を、できるだけ維持していくためには、分散穿刺はもちろんのこと

此度のような穿刺部位の「新規開拓」は避けられない。

成功/失敗がFifty-Fiftyと分かっていて

自分の腕・血管に、患者自身が針を刺す…

非常に困難なチャレンジではありますが、穿刺が成功した暁には

この上ない喜びと「解放感」「達成感」「安堵感」

様々なPositiveな感情を体感することができますよ。

[su_box title="注意！！" style="soft" box_color="#ff3145"]

新しい領域に穿刺チャレンジする場合は

必ず、事前に主治医にご相談すべきだと思います。

解剖学的知見の乏しい我々素人には

当該領域に、どのような血管が走行しているか、おそらくわかりません。

主治医から以前「ここは避けた方がよい」と言われた、その理由は

近くに動脈が走行しているから、というもの。

素人が十分な確認もせず、むやみやたらに刺して

結果、誤って動脈に刺してしまったら…

非常に危険です。

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今回も、最後までお読みいただき、ありがとうございました。



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