【在宅透析】透析クリニックで塩素ガス発生！在宅血液透析でも注意が必要な薬液取り扱いのリスクとは？

2024年9月3日㈫、広島市の透析クリニック内で有毒ガスが発生した、とのニュースがありました。

広島市の透析クリニックで、薬剤の誤混合により塩素ガスが発生し、約30人がせき込むなどの症状を訴えました。

警察はNBCテロ対応部隊を出動させ、消防の調査で塩素が検出されました。

140人が避難し、9人が入院。原因は次亜塩素酸ナトリウムと酢酸の誤混合とされています。

テレ朝news　記事要約

（「薬剤の混合ミスどう防ぐ　透析装置消毒で薬剤混ぜたか…クリニックで“塩素ガス”【報道ステーション】(2024年9月2日)」）※2024年10月現在、同動画非公開

とのこと。

私が一番驚いたのは、このニュースを見た妻が

「透析機器洗浄の薬液に関するニュース」

であるとすぐに認識した事。

現在私はテレビをほぼ見ないので、妻が仕事から帰ってきて

妻の話を聞くまでは、同ニュースのことは知らなかった。

妻の話を聞いてすぐネットを通じて、複数メディアのニュースコンテンツを視聴しましたが

マスメディアが"マス"を対象に制作した、あのような作り込みのニュースを見て、ほとんどの人はおそらく

• 異臭騒ぎ
• クリニックの不祥事
• 有毒ガスを使ったテロ？

との印象を持つでしょう、それは無理もない。

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（「薬剤の混合ミスどう防ぐ　透析装置消毒で薬剤混ぜたか…クリニックで“塩素ガス”【報道ステーション】(2024年9月2日)」抜粋画像）※2024年10月現在、同動画非公開

勝手な推測ですが、通院の血液透析患者様方でも

血液透析機器の「洗浄」のことにまで認識したり関心を寄せている方、そう多くはないかと。

そこを

マスメディアが"マス"を対象に制作した、あのような作り込みのニュースを見てすぐ

「透析機器洗浄の薬液に関するニュース」

であるとすぐ認識した妻

さすが、在宅血液透析の介助者歴10年強

頼もしさを感じました。

当然ながら、在宅血液透析では

自分の使用している透析機器（コンソール）の「薬液洗浄」も

患者自身で行います。

コンソールの背面に薬液

「次亜塩素酸ナトリウム」と「酢酸」を入れる容器が設置されており

都度、患者（もしくは介助者）が同薬液の補充作業をします。

コンソールの洗浄そのものは

「次亜塩素酸ナトリウム」洗浄は透析終了毎、私の場合は週6回透析なので週6回

「酢酸」洗浄は週1回、私の場合は㈰透析終了後に、洗浄が行われます。

透析終了→返血→止血→バイタルチェック・体重測定の後

後片付けとして、使用済透析備品（ダイアライザー、血液回路、ヘパリン容器等）をコンソールから取り外した後

「自動洗浄」ボタンを押すと、文字通り自動でコンソール内の洗浄工程が始まります。

㈰のみ「酢酸」洗浄を行うスケジュールは、予めセットされています。

さて、今回のニュースで問題となった、コンソール内の洗浄に使用される

「次亜塩素酸ナトリウム」と「酢酸」の混合ですが

白状しますと

我が家でも、在宅血液透析約10年強の間に

たった1度だけ、やっちまったことがあります。

言い訳にはなりませんが、ほぼ「寸止め」に近いレベルで回避はできましたが…

やっちまったことは、事実。

HHD導入の際渡されるマニュアルには

「次亜塩素酸ナトリウム」「酢酸」を混ぜることが禁忌であることを

"CAUTION!!"と、大きなフォントで注意喚起しています。

当然、私も介助者である妻も認識はしています。

これは、薬液補充に限ったことではないのですが

HHD導入初期は、血液透析に関わる全ての手技、工程を

患者である私一人で行っていました。

それが、少しづつ

「あれ、取ってm(__)m、あれ、やってm(__)m」

私から介助者である妻を頼ることが増えていき

「薬液補充」も、その一つでした。

重ねて申し上げますが、介助者である妻も

「次亜塩素酸ナトリウム」「酢酸」混合の危険性は、十分承知していました。

それでも、おきてしまったわけです。

誤った容器に誤った薬液を（※今となっては、どっちをどっちにかは忘れました）注いだ瞬間

「あ！！！！！」

という妻の声。

幸い、事態はすぐ把握できましたので

とにもかくにも、換気のため窓を全開に開け

それから、誤って薬液が混入されてしまった容器を水で洗い流しました。

トラブル対応としては、間違ってはいなかったと思います。

今思うと

両薬液の混入は"寸止め"レベルの少量であったにも関わらず

ツンとする異臭は発生していたと思います。

当時のことを考えると

今回のニュース映像で見たような、透析クリニック内に設置された

あれほどの容量の容器に、あれほどの量の薬液を

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（「薬剤の混合ミスどう防ぐ　透析装置消毒で薬剤混ぜたか…クリニックで“塩素ガス”【報道ステーション】(2024年9月2日)」抜粋画像）※2024年10月現在、同動画非公開

誤って注入してしまったら、大変なことだったろうと

全く透析に無関係の方々よりは、ある程度想像はできます。

ちなみに、我が家では"ヒヤリハット"以降

介助者である妻が薬液補充をする際は

必ず私が立ち会い、2人で薬液の"指さし確認"/容器の"指さし確認"するようになりました。

不謹慎な言い回しかもしれませんが、今回のニュースは

全国の在宅血液透析患者様方に、今一層の注意喚起を促す結果となったかと思います。

最後までお読みいただき、ありがとうございました。

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