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トラブル 在宅血液透析

【在宅透析】緊急事態!コンソール自動洗浄中の水漏れトラブルとその原因

2024年9月11日

前記事で、某透析クリニックで起きた"異臭騒ぎ"を受け

在宅血液透析(通院血液透析含む)におけるコンソールの「薬液洗浄」に関する話をしたばかりですが

「次亜塩素酸ナトリウム」と「酢酸」の誤混合とは別の

「薬液洗浄」に関わるトラブルが、我が家で発生しました。

「薬液洗浄」中の"水漏れ"です。

時は、2024年9月8日㈰夜

非透析日㈯明けの日曜日ということで、この日の透析時間は4時間

4時間透析を無事終え、使用済医療物品(ダイアライザー、血液回路等)のコンソールからの取り外し

いつも通り「自動洗浄」ボタンを押し、コンソールの自動洗浄を開始しました。

開始早々、いつもと明らかに「音」が違う。

「チューーー!チューーー!」

「ジューーー!ジューーー!」

少し時間が経てば落ちつく、との期待虚しく、断続する異常音。

音の出どころは、何となく分かった。「A原液注入ノズル」周辺。

透析終わりの私は、「透析室」からは少し離れたリビングでゆっくりしている一方で

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介助者である妻が、透析後の後片付け含め、その日一日最後の後片付けを、せっせとやってくれていた。

後片付け作業の流れで一度部屋を出た妻が、再び、リビング&透析室である居室へ入室すると

「ん?何か臭う⁈」

透析を終え、消灯し、隣接するリビングに比べて薄暗い透析室へ歩み寄った時

「何⁈濡れてるよ!!!」

コンソールの周りが、水浸しになっていたのです。

水漏れ箇所はどこか?

異常音の出どころであった「A原液注入ノズル」の下部から、ポタポタと液体が漏れている。

時に、自動洗浄開始から約30分は経過。

床が水浸しになるまで、何で気付かなかったのか、悔やまれますが

先述したように透析室は消灯しているので、床の状態はほぼ見えなかった…

では何、妻が「異臭」に気づいたのか?

私は居室内にい続けていた一方で、妻は一旦居室を出ているので

外から居室内に再入室することで、外と中との臭いの違いに敏感であった。

この日の自動洗浄は、週1回の「酢酸」も含まれる。

自動洗浄開始30分の「水洗い洗浄」が終わり、次工程の「酢酸洗浄」が始まっていた。

そう、異臭の原因は「酢酸」。

もちろん、原液ではないので、酢酸のあの強烈な臭いはしないものの

酢酸洗浄でコンソール内を循環しているであろう、希釈された酢酸が漏れていることで

居室内は、僅かではあるものの、酢酸臭でつつまれることに。

これは、まずい!

時に、日付変わり深夜0時を回っているが、止む終えない

緊急連絡先へ電話することに。

対応して下さったのは、いつも親切な技師長さん

状況を説明

とにもかくにも、絶え間ない水漏れを止めなければならない、ということで

コンソールの電源を「強制OFF(電源OFFボタン3秒長押し」しました

当然、自動洗浄は止まるので、水漏れもとまる。

メーカーに連絡をとり、点検へ向かうよう手配する、とのことで、電話は終了。

私が技師長と話している間、妻は迅速に

水浸しとなった床を、拭いてくれていました、ありがたい。

翌日の昼頃(実際は就寝から数時間後)メーカー担当者が来訪。

クリニック側からの申し送りで状況は把握しているでしょうが、改めて私の方から状況を説明。

メーカー担当者、点検に取り掛かるも、かなり苦労している様子

コンソール内部を入念に点検、補正しても、水漏れは止まらない

※作業の邪魔にならないよう遠くから撮影しているので、画像粗目

「A原液注入ノズル」をユニットごと取り外し、交換しても、水漏れは止まらない

約1時間半は経過したでしょうか

水漏れの原因は「A原液注入ノズル」のイチ部品である

"Oリング"の破損であることが、判明。

あいにく、同様のOリングが手元にない、ということで

一旦社に戻り、夕方再度来訪

新しい"Oリング"に付け替えたところ、水漏れはなくなりました。

"Oリング"の破損(亀裂)により密閉状態が崩れ、結果

エアは漏れる→「チューーー!チューーー!」「ジューーー!ジューーー!」鳴り

流体は漏れる→コンソール内を循環する洗浄液がだだ漏れてしまった、ということらしい。

クリニックとメーカー担当者の迅速な対応により

スケジュール通り、この日の透析も無事行うことができました。

終わってみれば

水漏れの原因は"灯台下暗し"のごとく「ノズル側の"Oリング"の破損」であったものの

技師の方も、メーカー担当者も、あまり経験のない水漏れ現状だった様子

10年以上も在宅血液透析やってれば、色々あります…

今回も、最後までお読みいただき、ありがとうございました。



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